מחקרים

המלצות חדשות לטיפול ב-CDI - עדכון הקווים המנחים של ה-IDSA וה-SHEA

הקווים המנחים האמריקאים לטיפול ב-CDI ממליצים על שימוש בפידקסומיצין ולא בוונקומיצין כטיפול קו ראשון וכטיפול להשנות CDI

חיידק הקלוסטרידיום דיפיציל (הגדלה מיקרוסקופית מקור: ויקיפדיה)
חיידק הקלוסטרידיום דיפיציל (מקור: ויקיפדיה)

ביוני 2021 פורסם בכתב העת Clinical Infectious Disease עדכון לקווים המנחים של ה-IDSA וה-SHEA לטיפול ב-CDI. חיידק ה-Clostridium difficle הגורם ל-CDI הוגדר על ידי ארגון הבריאות העולמי כ"חיידק על" ומהווה איום דחוף על בריאות הציבור. CDI מעלה משך אשפוז ועלויות אשפוז, כרוך בתחלואה ותמותה וכחמישית מהחולים עם אפיזודה ראשונית צפויים לסבול מזיהום חוזר (1).

עדכון הקווים המנחים מכיל הנחיות חדשות לגבי הטיפול האנטיביוטי לאירוע ראשוני וחוזר של CDI:

  • באירוע ראשון של CDI עדיף להשתמש בפידקסומיצין מאשר בוונקומיצין.  פידקסומיצין ניטלת פומית עם ספיגה סיסטמית מינימלית בכדור שלא דורש הכנה רוקחית. עמידות של Clostridium difficle לפידקסומיצין כמעט ולא תוארה. בנוסף, בשונה מוונקומיצין פידקסומיצין פעילה באופן יותר ספציפי כנגד Clostridium difficle. פידקסומיצין מעכבת ייצור נבגים ורעלנים של החיידק ובעלת פעילות מוגבלת כנגד חיידקי מעי קומנסליים. מחקרים קליניים הדגימו כי פידקסומיצין מובילה לתגובה קלינית ממושכת משופרת ופחות השנויות של CDI לעומת וונקומיצין בחולים אשר אושפזו בשל ה-CDI. עם זאת, בחירת הטיפול מושפעת מהתרופות הזמינות במוסד הרפואי וונקומיצין עודנו מהווה אלטרנטיבה סבירה.
  • באירוע חוזר של CDI עדיף לטפל עם פידקסומיצין בפרוטוקול סטנדרטי או ממושך. בעוד שהנתונים בנוגע לשימוש בפידקסומיצין באירוע CDI ראשון מבוססים כבר זמן מה, לאחרונה פורסמו שלושה מחקרים קליניים אקראיים אשר ביססו את הטיפול עם פידקסומיצין באירועים חוזרים. מחקר ה-EXTEND הדגים שיעור הישנות של 2% בלבד לאחר 40 ימים בחולים שקיבלו פידקסומיצין לעומת 17% בחולים שקיבלו וונקומיצין ומחקרים נוספים הדגימו הפחתת סיכון יחסית (relative risk reduction) של 45% עבור חזרת מחלה בחולים המקבלים פידקסומיצין לעומת וונקומיצין. המלצה זאת ניתנה למרות שהעלות הראשונית של פידקומיצין גבוהה מזו של וונקומיצין (2). מחקרי עלות-תועלת הדגימו שהעלות כתוצאה מאשפוז חוזר לאחר טיפול וונקומיצין גבוהה מזו של שימוש בפידקסומיצין לעומת וונקומיצין. טיפול עם וונקומיצין עודנו מהווה אלטרנטיבה סבירה להישנות מחל (3-5).
  • בחולים עם מספר הישנויות, בנוסף לטיפול עם פידקסומיצין, ניתן לטפל עם וונקומיצין ממושך עם הפחתת מינון הדרגתית, וונקומיצין ולאחר מכן פידקסומיצין או השתלת צואה (2).

בישראל לא פורסמו קווים מנחים רשמיים לגבי הטיפול ב-CDI והטיפול לעיתים קרובות מתבסס על נוהג מוסדי (local practice). לפיכך, יש חשיבות בהכרת עדכון זה ושילוב של פידקסומיצין בטיפול ב-CDI.

נכון להיום פידקסומיצין זמינה בסל הבריאות ומאושרת לחולים המבוגרים משש שנים עם הישנות מחלה לאחר טיפול עם ונקומיצין או מטרונידזול (דהיינו, טיפול קו שני). הישנות מחלה מוגדרת כחזרת מחלה עד שלושה חודשים לאחר האירוע הראשון. בנוסף, פידקסומיצין מאושרת כטיפול קו ראשון בחולים עם מאפייני סיכון גבוה כדוגמת חולים עם ממאירות סולידית או המטולוגית וחולים מדוכאי חיסון מסיבות אחרות.

ספרות: 

1. Dallal RM, et al. Fulminant Clostridium difficile: an underappreciated and increasing cause of death and complications. Ann Surg 2002; 235:363-72.

2. Stuart Johnson, Valéry Lavergne, Andrew M Skinner, Anne J Gonzales-Luna, Kevin W Garey, Ciaran P Kelly, Mark H Wilcox, Clinical Practice Guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 Focused Update Guidelines on Management of Clostridioides difficileInfection in Adults, Clinical Infectious Diseases, Volume 73, Issue 5, 1 September 2021, Pages e1029–e1044, https://doi.org/10.1093/cid/ciab549

3. A cost‑effectiveness and budget impact analysis of first‑line fidaxomicin for patients with Clostridium difficile infection (CDI) in Germany - Watt 2016

4. Cost-effectiveness analysis on the use of fidaxomicin and vancomycin to treat Clostridium difficile infection in France - Watt 2017

5. Review Economic burden and cost-effective management of Clostridium difficile infections- difficileS.M. Heimann 2018

נושאים קשורים:  מחקרים,  קלוסטרידיום דיפיציל,  פידקסומיצין,  שלשול