• יו"ר החברה: ד"ר עידו לוריא
  • מזכ"ל: ד"ר אילן טל
  • גזברית: ד"ר אנג'לה דרניקוב
  • חברי ועד: פרופ' חגי חרמש
  • ד"ר מיכל רפפורט
  • ד"ר סעיד מוחמד מוסא
מגזין

האם תם עידן ה-DSM?

התנ"ך של הפסיכיאטריה מתקרב לשנתו ה-70. האם ה-DSM, המדריך לאבחון וסיווג הפרעות נפשיות, עדיין רלבנטי?

סיווג ואבחון הפרעות נפשיות. אילוסטרציה

המדריך לאבחון וסיווג הפרעות נפשיות DSMי- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, המכונה "התנ"ך של הפסיכיאטריה", פורסם על ידי האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית (APA) לפני 70 שנה. המגזין Wired פרסם השבוע כתבה על המדריך אשר משמש פסיכיאטרים, בתי חולים, מרפאות חוץ ובתי כלא לאבחון חולים, למרשם תרופות ולקביעת טיפולים וזכאויות סוציאליות. המדריך זכה לביקורת שלילית רבה, בין היתר בשל כשלונו לשלב ראיות מדעיות חדשות, הנטייה לפתולוגיזציה של חוויה אנושית "רגילה" וההשפעה הכספית המוגזמת של תעשיית התרופות על ניסוחו.

בתגובה לביקורת, ה-DSM עבר תיקונים תקופתיים, אך אפילו הגירסה האחרונה, DSM-5, נתקלה בביקורות רבות עם יציאתה לאור בשנת 2013. אחת הביקורות העיקריות נגדו היא השאלה האם ההפרעות המתוארות במדריך אמיתיות. כלומר, האם הן משקפות מציאות שאינה תלויה בזיהוי שלנו?

לטענת הפילוסוף איאן האקינג, הפסיכיאטריה עוסקת ב"סוגים אנושיים", בהפרעות שקיימות רק בגלל שהן מסווגות ככאלו. ישנם מבקרים שסבורים שתוויות לא מדויקות כאלו אינן עוזרות ואפילו מזיקות לאנשים שמקבלים אבחון פסיכיאטרי.

לדוגמה, יש 116,200 צירופים שונים של תסמינים שנכללים תחת ההגדרה ADHD. בנוסף, סביר שאדם עם ADHD יקבל גם אבחנות של חרדה, דיכאון או לקויות למידה. אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש מתייחסים היום ל"מחלות נלוות" כאלו כאילו הן בלתי נמנעות. מצב אחד, הם סבורים, יכול לגרום לאחר, אבל מבקרי השיטה טוענים שהאופן שבו ההפרעות חופפות מעיד על כך שמערכות הסיווג הקיימות הן יותר פוליטיות מאשר מדעיות.

אפילו האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית מכירה בחסרונות השיטה שלה. בדברי המבוא ל-5-DSM, נכתב: "השאיפה ההיסטורית להשגת הומוגניות אבחנתית ע"י הפרדה לתת-טיפוסים בתוך קטגוריות הפרעות כבר אינה הגיונית"

לפי המאמר, השאלה היא לא האם עלינו להחליף את ה-DSM אלא מה יחליף אותו. התשובות נעות בין מערכת אבחון פסיכיאטרית חדשה ומשופרת ועד לוויתור על האבחון לחלוטין.

בתקופת ההשכלה, רופאים צפו בהתנהגויות אינדיבידואליות של מאוד חולים בבתי המשוגעים של צרפת ואנגליה והחלו לקבץ אותם יחד על סמך קווי דמיון. לאחר מכן, הפסיכיאטריה הפכה ליצירת טלאים של תיאוריות, כאשר כל רופא משתמש בצורת האבחון המועדפת עליו. ה-DSM הראשון פורסם ב-1952 והוא נועד לתת לתחום שפה משותפת.

המדריך הפך לפופולרי רק בשנת 1980, כאשר פורסם DSM-III שעבר שינויים רבים שהובלו על ידי הפסיכיאטר רוברט שפיצר. הגירסה החדשה הפסיקה להשתמש במושגים פסיכואנליטיים ישנים של "נוירוטיקה" ו"פסיכוטיקה", ביטלה את הסיווג של הומוסקסואליות כ"סטייה מינית" וניסתה לנסח משהו שכל פסיכיאטר, ללא קשר למסגרת התיאורטית שלו, יכול לתמוך בו.

שפיצר רצה להימנע מכך שהפסיכיאטריה תיחשב לתחום רפואי נחות, ולכן הציג מודל שמפריד הפרעות קליניות, הפרעות אישיות ומצבים גופניים זה מזה. המדריך סיפק נוסחאות ברורות לאבחון (חמישה מתוך תשעה סימפטומים, שישה חודשים או יותר) והחשיב מאוד מהימנות סטטיסטית - העקביות של מדד בין מחקרים. התוצאה היתה עלייה דרסטית במספר ההפרעות המתוארות, מ-182 הפרעות ב-DSM-II ל-267  ב-DSM-III וסיווגים חדשים, כמו לדוגמה הפרעת דחק פוסט טראומטית.

גישה ששואפת להחליף את ה-DSM נקראת Power Threat Meaning Framework, ולפיה, אין צורך בקטגוריות אבחוניות. הגישה פותחה על ידי אגודת הפסיכולוגים הבריטים - מבקרת ותיקה של ה-DSM

המדריך היה יעיל יותר לביצוע מחקרים נוספים, אך קטגוריות רבות נותרו חסרות ראיות. למשל, הפרעת אישיות גבולית חופפת להפרעות רבות אחרות, אך היא נשארה בגרסאות הבאות של המדריך, כנראה בגלל הרצון להבטיח שאנשים עם תסמינים של הפרעה זו, הכוללים פגיעה עצמית ומחשבות או פעולה אובדניות, יקבלו את הטיפול שהם צריכים.

יוזמה אחת בשם HiTOP שואפת להחליף את ה-DSM במערכת היררכית (במקום סימפטומים אינדיבידואליים, קשת רחבה של הפרעות) ומימדית, המאפיינת את הפסיכופתולוגיה כשונה מהתנהגות "רגילה" ברמה מסוימת, ולא כסוג שונה של התנהגות.

לדוגמה, לפי ה-DSM, אדם ששואל את עצמו שוב ושוב אם כיבה את הגז, יאובחן על ידי פסיכיאטר כסובל מהפרעה טורדנית כפייתית (אם יעמוד בקריטריונים הנוקשים של תדירות וחומרה). הפסיכיאטר עשוי לגלות שהתסמינים מתאימים גם לחרדה, דיכאון או למספר מחלות נלוות אחרות.

ב-HiTOP, לעומת זאת, התנהגות של שאלות נשנות תיחשב לתסמין אחד בלבד המשקף נטייה כללית פנימית לחוות רגשות שליליים חזקים, שיכולה לכלול OCD, חרדה ודיכאון בו זמנית. בהתאם לניסיון הספציפי של המטופל, HiTOP עשוי להציע גם תובנות נוספות: במודל זה, תסמיני אובססיה וטקסים קשורים עשויים להצביע על תגובה מופנמת לפחד, בעוד שתסמיני דיכאון מרמזים על אלמנט של מצוקה. גם בעיות מיניות, הפרעות אכילה, והפרעת דחק פוסט טראומטית ממוקמות בספקטרום זה.

לאורך רצף HiTOP קיים גם ספקטרום מחצין, הכולל תסמינים דמויי ADHD שהם מקרים של מצוקה פסיכולוגית המומרת לתסמינים גופניים; הפרעות חשיבה, הכוללות סימפטומים המקובצים כיום יחד כסכיזופרניה, דו-קוטביות ופסיכוזה; והפרעות ניתוק. אבל HiTOP הוא לא רק הגדרה מחדש של אבחנות ישנות לקבוצות חדשות. במקרים מסוימים, תסמינים של אבחון DSM בודד יכולים להופיע ביותר ממקום אחד לאורך רצף ב-HiTOP. במקרה של הפרעת אישיות גבולית למשל, אדם עשוי להיות בספקטרום ההפנמה או ההחצנה, בהתאם לנסיבות הספציפיות שלו.

פסיכולוג הילדים תומס אשנבך טבע את המונח "ספקטרום ההחצנה וההפנמה" בשנת 1966 כדי לתאר אנשים עם "קונפליקט עם הסביבה", לעומת אלה עם "בעיות עם העצמי". המודל זכה לאהדה בקרב רופאים, שקל להם יותר להסכים שלמטופל יש נטייה להפנמה מאשר שיש לו דיכאון או חרדה.

פסיכולוגים ופסיכיאטרים של ילדים נמנעים מלהכניס ילדים לקבוצות אבחון, ובמקום זאת מעריכים ילדים על סמך מימדים כלליים יותר, כמו יכולתם לווסת את רגשותיהם בעצמם, תגובתם לסיכון והערך העצמי שלהם. במובנים מסוימים, HiTOP מציע אותה גישה למבוגרים.

גישה נוספת ששואפת להחליף את ה-DSM נקראת Power Threat Meaning Framework, ולפי שיטה זו, אין צורך בקטגוריות אבחוניות. הגישה פותחה על ידי אגודת הפסיכולוגים הבריטים - מבקרת ותיקה של ה-DSM. הגישה מניחה שאין דבר כזה "מחלת נפש" ושאין צורך בכל כך הרבה הגדרות אלא בטיפולים אחרים.

ה-PTMF עובד בערך כך: מטפלים עוזרים למטופלים לזהות את הדרך שבה כוחות פועלים בחייהם וכיצד הם יצרו עבורם קשיים. עוני, אפליה וסוגי אי שוויון אחרים, כמו גם חוויות טראומטיות כמו התעללות, משולבים כולם בנרטיב אישי שמתייחס לתסמינים כאל תגובות איום. כיום, מטופלים מופנים לטיפולים ומקבלים תרופות לפי האבחון שקיבלו. אך באותה עת, מטפלים בעלי מידע על טראומה עוזרים לאנשים שקיבלו הרבה תרופות להיגמל מהטיפול התרופתי ולהיפטר מתוויות אבחון לא מועילות ובמקום זה הם מספקים להם ריפוי מבוסס קהילה.

שיטת ה-PTMF כבר נמצאת בשימוש בבריטניה. החידוש בשיטה הוא ששואלים את מה שמסתתר מאחורי שאלות קליניות רבות. השאלה "מה קרה לך" היא דרך אחרת לשאול "איך פועלים הכוחות בחייך?".

אולי התיאורים האמיתיים ביותר של הנפש היו מה שקדם ל-DSM: תיאורים פסיכואנליטיים, התנהגותיים, קוגניטיביים, מימדיים, היררכיים ואפילו אנטי אבחוניים, שכל אחד מהם נפרס באופן סלקטיבי לפי צרכיו של הפרט

הרבה פעמים האשמים הם לא משפחות לא מתפקדות, משטרה גזענית או מערכות שמחזיקות אנשים בעוני, אלא הפסיכיאטריה עצמה. הפסיכיאטריה האמינה שהיא משחררת וסייעת במאמץ לבטל את הסטיגמטציה של השונות, אבל לעתים קרובות יותר היא בסופו של דבר חיזקה את המערכות החברתיות, הפוליטיות והמוסריות היוצרות את ה"נורמלי" על ידי ניתוקו ממה שהכריזה עליו כ"לא נורמלי". גישת PTMF שמה בצד את המודל הרפואי ופותחת אפשרויות לאקטיביזם, לתמיכת עמיתים, צדק לבעלי מוגבלויות ופעילויות חברתיות אחרות.

מבחינת טיפול או ריפוי, גישת HiTOP תוכל לטפח גישות חדשות בעתיד, כמו שימוש בטיפולים שהוכחו כיעילים להפרעה אחת בהפרעות אחרות מאותו ספקטרום, והצעת טיפולים חדשים שה-DSM מתנגד אליהם.

אפילו האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית מכירה בחסרונות השיטה שלה. במבוא ל-5-DSM, האגודה כותבת ש"השאיפה ההיסטורית להשגת הומוגניות אבחנתית על ידי הפרדה לתת טיפוסים בתוך קטגוריות הפרעות כבר אינה הגיונית". עם זאת, קטגוריות האבחון הכלליות כנראה ישתמרו בעתיד הקרוב, ולו רק בגלל שאנשים רבים עדיין לא יודעים איך לחיות בלעדיהן.

ייתכן שההבנה המוגבלת שלנו לגבי מצבים נפשיים והפרעות נפשיות היא סיבה מספיק טובה לוותר לחלוטין על סיווגן, ועבור אחרים היא סיבה להמשיך ולמצוא סיווגים חדשים. ואולי התיאורים האמיתיים ביותר של הנפש היו מה שקדם ל-DSM: תיאורים פסיכואנליטיים, התנהגותיים, קוגניטיביים, מימדיים, היררכיים ואפילו אנטי אבחוניים, שכל אחד מהם נפרס באופן סלקטיבי לפי צרכיו של הפרט.

תרגום: ענת רותם

נושאים קשורים:  מגזין,  אבחון פסיכיאטרי,  DSM,  חדשות,  הפרעות נפשיות
תגובות
04.03.2022, 10:41

כתבה חשובה מאוד. שמח שהביקורת העניינית מקבלת במה בעמוד הזה. כמה משחררת ההסתכלות על הנפש וביטוייה השונים כמערכת מורכבת שסימפטומיזציה לסוגיה מבטאת צורות שונות עם התמודדות עם משבר ודחק אנושי ולא בהכרח חולי אנדוגני פרמננטי.
יש שיח ער שראוי שהDSM הבא יכיל מילה אחת- ״סליחה״.

אנונימי/ת
07.03.2022, 00:10

יש בהחלט מקום לביקורת רבה על ה DSM . אך אין כל קשר בין זה לבין משפטים כמו "הרבה פעמים האשמים הם לא משפחות לא מתפקדות, משטרה גזענית או מערכות שמחזיקות אנשים בעוני, אלא הפסיכיאטריה עצמה..."
"מטפלים בעלי מידע על טראומה עוזרים לאנשים שקיבלו הרבה תרופות להיגמל מהטיפול התרופתי..."
לפי כתבה זו פסיכיאטרים אלו רופאים שעובדים לפי רשימת מכולת ולא מבינים דבר בנפש האדם
מריח כמו סיינטולוגיה...